1、申请书（申请司法确认调解协议用）

申 请 书

       申请人∶×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式∶……。

       法定代理人/指定代理人∶×××，。

       委托诉讼代理人∶×××，……。

       申请人∶×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式∶ ……。

       法定代理人/指定代理人∶×××，……。

       委托诉讼代理人∶×××，·…。

（以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

       请求事项∶

       确认申请人×××与×××于××××年××月××日达成的……（写明调解协议名称）有效。

       事实和理由∶

       ××××年××月××日，申请人×××与×××经……（写明调解组织名称）主持调解，达成了如下调解协议∶……（写明调解协议内容）。

       申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为;如果因为该协议内容而给国家、集体或他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。

       此致

××××人民法院

      附∶调解协议及调解组织主持调解的证明等材料

申请人（签名或者盖章）

××××年××月××日